石家庄使用特药备案指南

　　一、申请条件：

　　格列卫:费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期;不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质瘤(GIST)的成人患者;Kit(CD117)阳性GIST手术切除后具有明显复发风险的成人患者。

　　达希纳:既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者。

　　二、办理材料

　　(一)、使用特殊药品备案及评估：

　　1.特殊药品责任医师填写贴近期免冠白底一寸证件照的《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》一式两份，加盖单位公章;

　　2.具有诊断分期的诊断证明，基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件;

　　3.申报人身份证复印件;

　　4.《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》 。

　　(二)、使用特殊药品再备案及评估：

　　1.特殊药品责任医师填写贴近期免冠白底一寸证件照的《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》一式两份，加盖单位公章;

　　2.具有诊断分期的诊断证明，基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件;

　　3.申报人身份证复印件;

　　4.《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》;

　　5.上次的《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》原件;

　　6.申报人使用特殊药品期间，每三个月在责任医师处复诊评估的《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》原件(共4份);

　　7.中华慈善总会入会通知书原件及复印件。

　　三、办理流程

　　1. 申报人准备使用特殊药品备案及评估的办理材料;

　　2.申报人向医保经办机构医疗审核科报送办理材料;

　　3. 医疗审核科即时审核办理材料，提出是否准予使用意见;

　　4. 通过审核的，医疗审核科报主管主任审批，办理准予使用备案登记;

　　5. 未通过审核的，告知不准予使用原因。

　　四、办理地点：石家庄市槐安西路9号(槐安西路与南长街交叉口东北角)石家庄市医疗保险管理中心医审大厅

　　联系电话：机关事业医疗审核科 031183865076

　　省部属企业医疗审核科 031183865080

　　市属企业医疗审核科 031183865089

　　区属企业及灵活就业医疗审核科 031183865006

　　办理时间：工作日

　　上午：8:30——12:00

　　下午：13:30——15:30(9月至5月)

　　下午：14:30——15:30(6月至8月)